取扱事例報告

終了したケースのうち、情報共有のために医療事故情報センターの機関誌「センターニュース」にレポートを掲載した事案の一覧です。

■循環器内科
カテーテルアブレーション時の大腿動脈穿刺部位が通常よりも下方となり、仮性動脈瘤による静脈圧排で下肢が腫脹を来たし、小伏在静脈拡張等が遺残した事例（共同受任）	センターニュース416号（2022.11）
整形外科における抜釘術実施時の抗血小板薬中断によって冠動脈に超遅発性ステント血栓症を発症して死亡した事例	センターニュース399号P8（2021.6）
初発の胸部の圧迫感等を訴える高齢男性高血圧患者について、心電図等に所見がないことを理由として帰宅させ、再度の受診時に冠動脈疾患を疑った検査を実施せずに帰宅させた結果、急性心筋梗塞に対する治療を受けられずに心原性脳梗塞で患者が死亡した事例（共同受任）	センターニュース290号P9(2012.5)
敗血症・感染性心内膜炎の診断が遅れて死亡した事例	センターニュース273号P9（2010.12）
胸痛を訴えて受診した患者について、急性冠症候群を疑わせる心電図所見がありながら、鑑別診断を行わず帰宅させ、受診から５日後に患者が急性心不全で死亡したことについて、病院が謝罪し、再発防止を誓約して、和解した事例（共同受任）	センターニュース254号P10（2009.5）
骨折で入院後に、不明熱の続いた30歳代女性が、感染性心内膜炎との診断に至らないまま死亡した事例（共同受任）	センターニュース224号P10（2006.11）
■呼吸器内科
職場での集団検診の胸部X線の異常陰影を見落とされ肺癌の診断が遅延して多発脳転移に至った事例（共同受任）	センターニュース377号P10（2019.8）
胸部X線画像上肺がんの所見が指摘されていたにも関わらず精査が行われず、約17ヶ月後に肺がんに起因する腫瘍出血により死亡した事例（共同受任）	センターニュース344号P9（2016.11）
健康診断受診先において肺癌が見落とされた事例	センターニュース340号P9（2016.7）
職場の定期健診にて肺癌を見落とされ死亡した事案（共同受任）	センターニュース271号P11(2010.10）
喘息のため長期間内科外来を継続受診していた患者の肺癌が見落とされた事例	センターニュース239号P10（2008.2）
定期検診で発見された右肺の腫瘤状陰影の精密検査を受けた患者に対し、造影CT画像で肺動脈の拡大と判断したため、肺癌の発見が遅れて患者が死亡した事例（共同受任）	センターニュース236号P8（2007.11）
■消化器内科
潰瘍性大腸炎で入院中の患者が外科的治療が検討されないまま脳梗塞を発症し、その後の大腸内視鏡検査中に腸管穿孔部からの大量送気で死亡した事例（共同受任）	センターニュース361号P10（2018.04）
大腸内視鏡検査後に注腸レントゲン造影が行われたところ、バリウムが腹腔内に漏出した結果、人工肛門造設を余儀なくされた事例	センターニュース296号（2012.11）
虫垂炎の診断が遅れた患者が術後6日目に急死した事例	センターニュース287号（2012.2）
腹痛を訴える70歳代の女性を便秘症として帰宅させた結果、Ｓ状結腸穿孔の発見が遅れ、腹膜炎で死亡した事例（共同受任）	センターニュース286号（2012.1）
強い腹痛を訴えて救急搬送された患者が穿孔性腹膜炎で死亡した事案について、医療機関に対してCT撮影を行うべき注意義務違反を認めた判決（共同受任）	センターニュース277号P8（2011.4）
胆管及び膵管の精密検査を目的としたERCP（内視鏡的逆行性膵胆管造影検査）を実施後、重症急性膵炎を発症して死亡した事例	センターニュース270号P9（2010.9）
上部消化管造影検査を受けた患者につき、被告には、速やかに内視鏡検査等を行い得る医療機関を紹介・受検するよう指導すべき義務を怠った過失があり、死亡との間の因果関係も認められるとされた事例（共同受任）	センターニュース242号P7（2008.5）
急性胃粘膜病変で形成された露出血管が見落とされて出血死した事例（共同受任）	センターニュース198号P9（2004.9）
■心臓血管外科
幼少期にファロー四徴症の手術を受けた患者の再狭窄に対し右室流出路形成術が行われたところ、術後の再狭窄の精査が遅延して仮性動脈瘤が拡大し、修復術中の大量出血で死亡した事例（共同受任）	センターニュース348号P9（2017.3）
心房中隔欠損症に対する体外循環装置を用いた欠損孔閉鎖術の際に、心筋保護液回路のエアートラップから空気が流入し、心筋障害によって患者が死亡した事例	センターニュース303号P9（2013.6）
■胸部外科
肺がんに対する胸腔鏡下右肺下葉切除術中の上縦隔リンパ節郭清の際に上大静脈を損傷し大量出血に至った結果死亡した事例	センターニュース346号P9（2017.1）
■消化器外科
胃癌（ステージII）の全摘術を受けた患者が術翌日に肺血栓塞栓症（亜広範型）を発症した後に死亡したケースについて、呼吸困難症状の鑑別を懈怠した過失を認めた上で死亡との因果関係を肯定した事例	センターニュース403号P7（2021.10）
胃癌切除術後、腹腔内膿瘍が形成され、敗血症性ショックによって死亡した症例（共同受任）	センターニュース233号P8（2007.8）
心房細動でワーファリンを長期服用中の患者が、虫垂炎術後に脳梗塞を発症し、転院先で脳出血を起こして死亡した事例（共同受任）	センターニュース179号P10（2003.2）
腹痛で入院した患者の末期胆嚢癌を見落としたまま退院させ、疼痛緩和の開始が遅れた例	センターニュース168号P９（2002.3）
■脳神経外科
自宅で倒れて救急搬送された高齢患者が肝膿瘍と診断された後、併存する意識障害の遷延・増悪の鑑別のための頭部CT検査の実施が遅延した結果、患者がクレブシエラ・ニューモニエを起炎菌とする脳膿瘍の脳室内穿破で死亡した事案（共同受任）	センターニュース420号P7（2023.3）
脳動脈奇形からのくも膜下出血に対する入院加療中に、クッシング潰瘍による消化管出血を来したことへの対応が遅延し多臓器不全で死亡した事例（共同受任）	センターニュース394号P8（2021.1）
未破裂脳動脈瘤に対するクリッピング術中に、主幹動脈を損傷して出血を招き、止血操作の過程で脳梗塞に至らしめ、遷延性意識障害とな約一年後に死亡した事例（共同受任）	センターニュース340号P8（2016.7）
髄膜炎（再発）摘出のための開頭術中に、ドリルによる骨削除操作で内頚動脈が損傷されて死亡した事例（共同受任）	センターニュース218号P10（2006.5）
下垂体腫瘍摘出術中に髄液漏を起こした患者が、ペニシリン耐性肺炎球菌（PRSP）による細菌性髄膜炎で死亡した事例（共同受任）	センターニュース213号P9（2005.12）
開頭術後のせん妄に対し研修医が鎮静目的でミダゾラムを静注した結果、心肺停止に至り遷延性意識障害が残存した例	センターニュース202号P7（2005.1）
■整形外科
頸椎椎間板ヘルニア術後の理学療法時に下肢痛・周径拡大等の症状から深部静脈血栓が疑われたにも関わらず、数日にわたって下肢エコー検査の実施が遅延したため、歩行訓練中に肺血栓塞栓症を発症するに至った事例	センターニュース399号P10（2021.6）
肩関節への注射により、MRSAを起炎菌とする化膿性肩関節炎に罹患した事例（共同受任）	センターニュース301号P10（2013.4）
肺炎で入院した患者の化膿性股関節炎の治療が遅れて全身状態が悪化し、病態急変時の蘇生開始の遅れも重なり、患者が低酸素性虚血性脳症となった後に死亡した事例（共同受任）	センターニュース203号P9（2005.2）
経皮的レーザー椎間板減圧術（PLDD）施行後に腰痛が悪化した事例	センターニュース197号P13（2004.8）
椎間板投影検査で造影剤が脊髄内に誤注入され、右上肢に疼痛が残存した事故について、原因を把握していながら早急に説明をしなかったことの慰謝料相当額を加算して示談した例	センターニュース177号P11（2002.12）
■ 乳腺外科
乳癌切除後の術後外来化学療法中に抗がん剤の心毒性を原因として患者が心不全で死亡した事例（共同受任）	センターニュース394号P10（2021.1）
咳嗽や食欲減退、顕著な体重減少が続いていたにもかかわらず、皮膚外部に露出するに至るまで乳癌の発症が見落とされ、約３ヶ月後に死亡した事例（共同受任）	センターニュース279号P10（2011.6）
■産婦人科
33週～37週で胎動の低下が見られ、外来受診時の超音波検査では「RIの逆転」現象が認められたが、NSTによる胎児well-beingの評価が行われないまま39週で胎児死亡が確認された事案（共同受任）	センターニュース381号P11（2019.12）
規定量を超える経口子宮収縮薬を投与し、胎児心拍数が徐脈となる中、吸引分娩・クリステレル胎児圧出法を反復し、蘇生処置も十分に行われず、児が重篤な脳性麻痺を負った事例（共同受任）	センターニュース326号P8（2015.5）
無痛分娩による硬膜外麻酔で全脊椎麻酔を生じ、妊婦及び胎児が死亡した事例（共同受任）	センターニュース322号P7（2015.1）
遅発一過性徐脈等の予兆があったのに、単独で当直中の若手医師が応援を要請せずに２分娩を同時に管理しようと試みた結果、適時に急速遂娩が行われず、時に低酸素性虚血性脳症が残存した事例	センターニュース312号P8（2014.3）
胎児発育不全と妊娠高血圧症候群（軽症）を合併した妊婦について外来での管理が継続されたところ、常位胎盤早期剥離によって児に脳性麻痺が生じた事例	センターニュース306号P9(2013.9）
妊婦が前期破水後、通院していた産婦人科に入院したが、医師が診察せず当直の看護師が検査を行ったのみで翌朝まで経過観察とした結果、卵膜に付着した臍帯の圧迫が原因となって死産に至ったと推定された事案（共同受任）	センターニュース298号P7（2013.1）
子宮内胎児死亡が確認されたため、ヘガール操作を実施したところ、出血を惹起したが、その後自クリニックでの帝王切開術に踏み切り、最終的に妊婦を死亡させた事例（共同受任）	センターニュース272号P9（2010.11）
CTG上のnon-reassuringパターンの出現の把握が遅れた結果、急速遂娩術が遅延し、児に脳性麻痺が残存した事例（共同受任）	センターニュース247号P9（2008.10）
子宮内容除去術中に子宮穿孔および腸管脱出をきたし、小腸切除を要した事例（共同受任）	センターニュース294号P9（2012.9）
予定日後の胎児の状態を確認せず、子宮口開大後の経過観察を怠り、徐脈があるのに陣痛促進剤投与の下で実施された経膣分娩の結果、児に低酸素性脳症による重度の後遺症が残存した事例	センターニュース232号P5（2007.7）
■小児科
ビリルビン値測定の際に正規の毛細管が使用されず低値となり、光線療法の開始が遅延してビリルビン脳症（核黄疸）による重度の後遺障害が遺残した事例	センターニュース426号P9（2023.9)
高熱を発する男児（１歳１ヶ月）について、敗血症・細菌性髄膜炎との診断が遅れた結果、重度後遺症が残存した事例（共同受任）	センターニュース246号P8（2008.9）
鼠径ヘルニア嵌頓に対する開腹術が遅れ、腸管壊死による高カリウム血症で児が死亡した事案	センターニュース240号P9（2008.3）
■救急科
胸部不快感を訴えて倒れた患者が搬送先病院で急性冠症候群鑑別のための経時的観察なく帰宅させられ、翌日に急性心筋梗塞で再搬送されてPCIを受けたが、直後に心破裂で死亡した事例	センターニュース417号P9（2022.12）
突然の胸苦で搬送され、心筋マーカー検査が陽性であった高齢患者が、急性腸炎として帰宅を指示された後に自宅で急死した事案	センターニュース396号P10（2021.3）
放射線治療の既往がある患者の外腸骨動脈の仮性動脈瘤からの出血の原因鑑別が遅延してカテーテルインターベンション（IVR）による止血が間に合わずに死亡した事例（共同受任）	センターニュース357号P8（2017.12）
■麻酔科
腰椎麻酔及び硬膜外麻酔下に経膣子宮全摘術を受けた後、麻酔手技を原因とする脊椎出血による神経圧迫によって下肢麻痺、神経因性膀胱等の後遺症が生じた事例	センターニュース211号P7（2005.10）
■病理科
臀部結節性病変の病理診断で悪性ではないと診断されたために悪性黒色腫の追加切除がなされず、約4年後に転移が確認されて死亡に至った事例（共同受任）	センターニュース359号P11（2018.2）
胃癌による胃全摘術後の病理組織検査で悪性細胞が見落とされたことにより、術後補助化学療法を受けることができず、癌を再発したケース（共同受任）	センターニュース311号P10（2014.02）
■皮膚科
背部の悪性黒色腫（メラノーマ）を見落とされて死亡した事例（共同受任）	センターニュース230号P8（2007.5）
■眼科
多発性後極部色素上皮症（MPPE）に対する光凝固法による適切な治療を怠り、患者に著しい視野障害が残存した事案	センターニュース351号p10（2017.6）
眼窩底骨折等に対する経結膜アプローチによる観血的整復術後に複視が生じた事例	センターニュース215号P9（2006.2）
■耳鼻咽喉科
鼻出血が持続する患者の上咽頭癌の発見が遅れた事例	センターニュース293号P10（2012.8）
■歯科
根管治療時に歯根部にファイルが破折・遺残し、20数年後に歯根嚢胞・根尖性歯周組織炎を発症し、抜糸及び嚢胞摘出術を余儀なくされた事例（共同受任）	センターニュース364号P9（2018.7）
頤小帯切除術時にオトガイ神経損傷を来した事例	センターニュース310号P9（2014.01）
上顎インプラント埋設のための骨移植術において、右下顎枝から骨を採取したところ、下歯槽神経管が露出し、右下唇部麻痺が発生した事例（共同受任）	センターニュース305号P10（2013.8）
水酸化ナトリウム根管充填剤を根尖孔から意図的に溢出させた結果、左下口唇知覚麻痺が残存した事例	センターニュース279号P9（2011.6）
左下８番骨性完全埋伏智歯の抜糸の際に左側舌神経が損傷され、舌左側の味覚喪失等の後遺症が残存した事例	センターニュース269号P10（2010.8）
■精神科
精神科の病室に設置されたカーテンフックと束ね具を用いて患者が縊死した事例	センターニュース319号P11（2014.10）
■看護・介護
人工膝関節全置換術実施後の入院中に2度にわたって転倒または転落したことにより大腿骨転子部骨折等の傷害を負い日常生活に支障を来すような傷害を遺残した事例（共同受任）	センターニュース376号P9（2019.7）
透析中に用いられたホットパックによって下肢に重度熱傷を負った事例	センターニュース328号P9（2015.7)
障害福祉サービス事業所を通所利用中に、けいれん重積状態となった患者が搬送先の病院で死亡したことに関し、事業所が搬送遅滞に関する責任を認めた事例	センターニュース258号P9（2009.9）
特別養護老人ホームにて食事配膳中に誤嚥を起こし植物状態となった後、約１年半後に死亡した事例	センターニュース179号P11（2003.2）