気管切開チューブ留置中の注意点

本年10月22日付で、医薬品医療機器総合機構(PMDA)が医療安全情報No.35を公表しました。


■PMDA医療安全情報 No.35

気管切開チューブの取扱い時の注意について

 

内容は、気管切開チューブの脱落防止に関する注意点と、脱落後の再挿入時の皮下迷入に関する注意点を解説するものとなっています。

 

人工呼吸器とチューブの管理に関連する医療事故は、これまでにも多数の事例が報告・報道されています。

 

例)愛知県心身障害者コロニー中央病院医療事故調査委員会の調査報告書について

抜管困難症の改善のため気管切開術を受けた生後9 か月の患者が、術後5
日目の平成24 年1 月22 日に気管カニューレの気管からの逸脱(創部内)によると思われる換気不全を起こし、救急救命処置を行って一旦は蘇生されたものの、翌日の23 日未明に容体が悪化し、同日早朝、死亡するに至った事故

 

2011年5月には、日本医療機能評価機構より医療安全性情報No.54「体位変換時の気管・気管切開チューブの偶発的な抜去」が公表されていますので、こちらもあわせて参照いただくとよいと思います。

 

 

 

 

 

弁護士 堀 康司
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