トラキマスクのずれによって、気管切開チューブが閉塞し、患者さんが呼吸停止・チアノーゼ状態となった状態で発見されたという事例に基づき、医薬品医療機器総合機構（PMDA）より医療安全情報が発表されました。

ポイントは、

○トラキマスクによって予期せぬ閉塞のリスクがあることを考慮して使用を検討すること

○トラキマスク装着時には、患者の状態に応じて生体情報モニタを併用すること

の２点です。

人工呼吸器や気道回路周辺の事故は、患者さんに対して致命的な影響が生じますので、この情報が医療現場で周知されることを期待したいです。

■PMDA医療安全情報 No.39「トラキマスク取扱い時の注意について」